Différentes thérapies basées sur la pleine conscience

Définition et applications thérapeutiques

« La pleine conscience ou mindfulness est un processus de conscience qui résulte du fait de porter son attention, intentionnellement, au moment présent, en l’absence de tout jugement, sur l’expérience directe qui se déploie moment après moment » (d’après Jon Kabat Zinn, 2003).

La pleine conscience est la qualité de conscience et de présence qui émerge lorsque nous tournons intentionnellement notre attention vers le moment présent. C’est la perception ouverte de la nature de l’expérience vécue et éprouvée, sans filtre (nous acceptons tout ce qui vient), sans jugement (nous ne jugeons pas si c’est bien ou mal, désirable ou non), sans attente (nous ne cherchons pas un état spécial). Pour méditer en pleine conscience, nous ralentissons et nous nous arrêtons, nous nous immobilisons, nous faisons silence et nous fermons les yeux ; ensuite nous observons tout ce qui se passe en soi (respiration, sensations corporelles, cours des pensées) et autour de soi (perceptions sensorielles : sons, odeurs etc.) Méditer, c’est simplement observer sans juger, sans attendre quoi que ce soit, sans rien repousser, mais aussi sans rien retenir. Il n’y a rien à comprendre, ni rien à faire ou à produire, rien à contrôler. C’est une pratique simple et difficile en même temps.

La pleine conscience se décompose en trois attitudes fondamentales :

  1. Une ouverture du champ attentionnel, portant sur l’ensemble de l’expérience personnelle de l’instant : perceptions du rythme respiratoire, des sensations corporelles, de ce que l’on voit et entend, de l’état émotionnel, des pensées qui vont et viennent.
  2. Un désengagement des tendances à juger, à contrôler ou à orienter cette expérience de l’instant présent.
  3. Une conscience « non élaboratrice », dans laquelle on ne cherche pas à analyser ou à mettre en mots, mais plutôt à observer et à éprouver (ressentir sans intervenir).


Les différentes thérapies basées sur la pleine conscience

Le champ des psychothérapies comportementales et cognitives a intégré la pleine conscience et conduit à l’émergence de programmes psychothérapeutiques intégratifs. Voici un aperçu des psychothérapies basées sur la pleine conscience et étudiées scientifiquement.

  • MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy ou Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience)

Cette thérapie cognitive associée à la pleine conscience (1995) a été codifiée et scientifiquement évaluée par Zindel Segal (Université de Toronto) et ses collègues, Mark Williams (Université d’Oxford) et John Teasdale (Université de Cambridge). Elle fait précéder les exercices de thérapie cognitive (modification du contenu des pensées négatives) par des exercices de pleine conscience (modification du rapport aux pensées négatives : mieux les tolérer, moins se laisser influencer par elles, sans forcément chercher à les modifier). On cherche à explorer tout ce qu’une pensée négative déclenche en termes d’émotions, de réactions corporelles, d’autres pensées et cycles de ruminations, de tendance à se replier sur soi etc.
Indication : prévention des rechutes dépressives, prévention des troubles anxieux (anxiété généralisée et trouble panique).

  • MBRP (Mindfulness Based Relapse Prevention ou Prévention de la rechute basée sur la mindfulness)

En se basant sur la structure du MBSR et du MBCT, Marlatt (1994) a développé un programme d’intégration de la mindfulness dans la prévention de la rechute alcoolique. Sa recherche permet de trouver l’équilibre entre l’indulgence pour ce qui est nuisible et la stricte renonciation, entre l’auto-compassion et l’autodiscipline. Il a intégré l’habileté de la pleine conscience, basée sur les principes d’auto-compassion et d’acceptation de toutes les expériences, y compris les envies et le craving.
Indication : alcoolisme chronique.

  • ACT (Acceptance and Commitment Therapy ou Thérapie d’acceptation et d’engagement)

Cette thérapie, développée par l’américain Steve Hayes (1999), consiste à changer la façon dont le sujet considère ses émotions et ses pensées, en l’aidant à trouver une flexibilité psychologique. Au lieu de lutter en vain pour faire disparaître les événements psychologiques perçus comme négatifs, il s’agit d’apprendre progressivement à dégager cette énergie pour s’engager dans des actions qui comptent réellement pour chacun, qui enrichissent l’existence (les valeurs de vie). Ainsi, ACT est avant tout une thérapie de l’action. D’événements psychologiques à contrôler et parfois à fuir, les émotions et les pensées deviennent progressivement des expériences à vivre, qu’elles soient a priori souhaitées ou non.
Indications : a priori tout trouble psychologique.

  • DBT ou TCD (Dialectical Behavior Therapy ou Thérapie Comportementale Dialectique)

Cette thérapie, conçue à l’Université de Washington par la psychologue comportementaliste Marsha Linehan (1993) pour les personnes souffrant de trouble de la personnalité borderline, intègre entre autres une pratique régulière de méditation zen aménagée. Cette pratique permet à ces patients de développer une meilleure « conscience émotionnelle », et donc une meilleure tolérance aux émotions douloureuses, qu’ils ont tendance sinon à évacuer par des passages à l’acte (agressions verbales, auto-agressions, gestes suicidaires) ou par la consommation de produits toxiques divers.
Indication : trouble de la personnalité borderline.

  • MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction ou Réduction du stress basée sur la pleine conscience)

Cette méthode a été la première à avoir été codifiée et introduite dans le champ de la médecine comportementale par l’américain Jon Kabat-Zinn (1982). Elle propose notamment, face aux moments de stress quotidiens, de ne pas chercher à fuir ces instants par la distraction (en pensant à autre chose) ou l’action (en s’absorbant dans le travail ou un loisir) ; il s’agit au contraire de les accueillir et de les observer, dans un état particulier de conscience et d’éveil corporel qui permet d’éviter qu’ils s’aggravent ou deviennent chroniques.
Indications : stress, états anxieux, douleurs chroniques

  • OFT (Open Focus Therapy ou Thérapie de l’ouverture attentionnelle)

Cette thérapie, proposée par le psychologue américain Les Fehmi, repose sur des exercices de régulation attentionnelle très proches de la pleine conscience. Elle consiste à se désengager du mode attentionnel « étroit-objectif » (qui consiste à se focaliser sur une idée) pour privilégier le mode attentionnel qualifié de « diffus-immergé » (garder le champ de sa conscience ouvert à tout ce qui nous entoure, en s’efforçant de ressentir plus que de réfléchir).
Indications : troubles anxieux, troubles de l’attention avec hyperactivité.

Autres psychothérapies utilisant des processus proches de la pleine conscience :

  • Méthode Vittoz : d’après ce médecin suisse du début du XXème siècle, porter régulièrement attention aux expériences sensorielles de l’instant, afin de se libérer des ruminations et automatismes mentaux et comportementaux liés au passé.
  • MCT (Metacognitive Therapy ou Thérapie métacognitive) de Wells (2000).
  • FAP (Functional Analytic Psychotherapy ou Thérapie analytique fonctionnelle) de Kohlenberg & Tsai (1991).
  • TCE (Thérapie Centrée sur les Emotions) de Greenberg (2002).
  • La Thérapie des Schémas Précoces Inadaptés de l’Enfance de Jeffrey Young (2003).

Principes généraux de la méditation en pleine conscience
Le mode de la pleine conscience représente une modalité de fonctionnement psychique qui peut survenir spontanément chez tout être humain. Nous distinguons ainsi deux types de fonctionnement :

  1. Un mode mental ou « penseur » ou encore le mode « faire » : c’est celui qui nous permet d’analyser, de se représenter, d’étiqueter, d’interpréter, d’élaborer, de se projeter ou encore de ruminer. C’est aussi un mode qui s’enclenche facilement en « pilote automatique », c’est-à-dire sans vraiment en avoir conscience.
  2. Un mode sensoriel ou « observateur » ou encore le mode « être» : c’est un mode émotionnel, sensoriel et perceptif. Il correspond à des moments de présence profonde et de contemplation, de clairvoyance, de perception pure, comme les « instants de grâce. »
  3. La pleine conscience nous donne la capacité d’être conscient du mode psychique en cours à un instant donné et de choisir l’un ou l’autre selon le contexte à vivre.

La pleine conscience est inscrite au sein de nombreuses pratiques méditatives anciennes, mais également dans des démarches psychothérapeutiques récentes. Voilà au moins 2 000 ans que la méditation est inscrite au cœur de la philosophie bouddhiste. Elle renvoie à une simple présence, mais éveillée et affûtée. C’est elle dont les vertus soignantes intéressent le monde de la psychothérapie et des neurosciences depuis quelques années, car cette pratique aurait des effets positifs sur la santé et un impact sur le fonctionnement du cerveau. Le mot « méditer » vient d’ailleurs du latin « meditari », de « mederi », « donner des soins à »…

Les premiers scientifiques à l’avoir importée dans le champ de la psychologie moderne sont Jon Kabat-Zinn (programme MBSR, Mindfulness Based Stress Reduction) et Zindel Segal (programme MBCT, Mindfulness Based Cognitive Therapy). Sous sa forme actuelle, la méditation de pleine conscience est le plus souvent dispensée en groupes, selon des protocoles standardisés, comportant huit séances hebdomadaires de deux heures environ. Durant ces séances, les sujets sont invités à participer à des exercices de méditation, qu’ils doivent ensuite pratiquer quotidiennement chez eux. À côté de ces exercices dits « formels », ils sont également invités à des pratiques « informelles » qui consistent tout simplement à prêter régulièrement attention aux gestes du quotidien : manger, marcher, se brosser les dents en pleine conscience, et non en pensant à autre chose ou en faisant autre chose dans le même temps. Enfin, à mesure que le programme se déroule, il leur est recommandé d’adopter la pleine conscience comme une attitude mentale régulièrement pratiquée, afin de bénéficier de parenthèses au milieu des multiples engagements dans l’action ou des sollicitations existant au quotidien : il s’agit par exemple de profiter des temps d’attente ou de transports pour se recentrer quelques instants sur sa respiration et sur l’ensemble de ses sensations, ou de prendre l’habitude d’accepter d’éprouver des émotions désagréables (après un conflit ou une difficulté) plutôt que de vouloir à tout prix les éviter, en passant à autre chose, que ce soit le travail ou une distraction, pour se « changer les idées ». En ce sens, la méditation de pleine conscience se distingue par exemple de la relaxation : nous ne cherchons pas à éviter de ressentir des émotions douloureuses ou à les masquer, mais au contraire à les accepter sans les amplifier. Beaucoup de nos difficultés psychiques proviennent de stratégies inadaptées, fondées notamment sur le désir d’éradiquer la douleur (par le refus ou l’évitement). Pour paradoxal que cela paraisse, renoncer à ces stratégies permet souvent d’atténuer la souffrance plus vite et surtout plus durablement.

« La pire maladie des hommes provient de la façon dont ils ont combattu leurs maux » (Nietzsche).

Efficacité et bases neurobiologiques
Il existe désormais de nombreux questionnaires validés qui permettent d’évaluer les aptitudes spontanées à la pleine conscience, à l’acceptation, à la distanciation cognitive et à la conscience de soi. Ainsi, on dispose aujourd’hui d’un nombre relativement important d’études scientifiquement valides (comparaisons avec des groupes témoins, répartition aléatoire des sujets, évaluation avant et après les séances, etc.) attestant de l’intérêt de la méditation de pleine conscience dans différents troubles médicaux et psychiatriques. Ces études portent sur des domaines variés tels que le stress, les troubles dépressifs et anxieux, le burn-out, les addictions, la cardiologie, les douleurs chroniques, la dermatologie, les troubles respiratoires, les défenses immunitaires, ou encore le vieillissement chromosomique. En psychiatrie, on prête une attention toute particulière au programme associant thérapie cognitive et méditation de pleine conscience, ou MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy), c’est-à-dire thérapie cognitive basée sur la pleine conscience. Ce programme de thérapie de groupe a montré une efficacité significative dans la prévention des récidives dépressives et aussi de certains troubles anxieux (trouble anxieux généralisé et trouble panique). Ainsi, une étude réalisée par le psychologue cognitiviste John Teasdale, de l’Université d’Oxford, a révélé que les rechutes sont moins fréquentes durant la période de suivi, et, si elles ont lieu, elles se produisent plus tard. Des effets similaires sont observés dans certaines dépressions résistantes ou chroniques. Toutefois, la méditation de pleine conscience n’a pas été à ce jour validée lors des périodes aiguës de la maladie dépressive (sauf dans les intensités légères et modérées), et reste avant tout un outil de prévention.

Les mécanismes neurobiologiques semblent se situer à deux niveaux

  1. Une régulation cognitive: les sujets entraînés identifient mieux le début des pensées négatives, et évitent ainsi de les laisser dégénérer en cycles prolongés de rumination.
  2. Une régulation émotionnelle: la pratique régulière de la pleine conscience permet de développer des capacités accrues d’acceptation, de recul et de modulation envers les émotions douloureuses.

Puisque dans la plupart des souffrances psychologiques, quelle que soit leur nature, la rumination et la dérégulation émotionnelle sont des facteurs aggravants, la pleine conscience présente donc un réel intérêt en tant qu’intervention adjuvante aux différentes prises en charge, médicamenteuses ou psychothérapeutiques. La méditation a un effet sur le fonctionnement du cerveau. Comparée à la relaxation, elle entraîne une activation cérébrale plus intense des aires paralimbiques, liées au système nerveux autonome, c’est-à-dire automatique et non volontaire, et à l’intéroception, ou perception des sensations corporelles. Comme l’a montré la psychiatre Katya Rubia, de l’Université de Londres, elle active aussi davantage les zones fronto-pariétales et fronto-limbiques, liées aux capacités attentionnelles. Après un entraînement de huit semaines, des personnes chez qui l’on suscite des émotions de tristesse présentent une plus faible activation des aires du langage (aires de Wernicke et de Broca) et une plus forte activité dans les zones associées à la sensibilité intéroceptive. Cela signifie que l’impact de la tristesse est réduit, chez les méditants, par son assimilation à un niveau corporel, plutôt que le traitement rationnel et verbal, comme cela se passe chez les non-méditants. C’est comme si les méditants acceptaient plus d’éprouver physiquement la tristesse, sans chercher trop hâtivement à la « résoudre » mentalement (ce qui conduit parfois à des ruminations stériles). Cette attitude ne peut se résumer à un simple détachement, ni à un désengagement vis-à-vis des événements de vie tristes, puisque les deux groupes de personnes observées (méditants et non-méditants) obtiennent les mêmes scores en termes d’évaluation subjective de la tristesse éprouvée. La pratique méditative régulière induit également des modifications favorables de l’activité électrique du cerveau mesurée par électroencéphalographie. Le neuroscientifique Antoine Lutz, de l’Université de Madison, a constaté une augmentation des rythmes gamma (associés aux processus attentionnels et conscients) dans le cortex préfrontal gauche, une zone associée aux émotions positives. On a montré de longue date que la résistance à la douleur est accrue chez les adeptes expérimentés de la méditation zen (proche de la pleine conscience). Or, à l’Université de Montréal, le neuroscientifique Joshua Grant a récemment découvert que cette capacité est associée à un épaississement du cortex cingulaire antérieur et du cortex somato-sensoriel, deux zones impliquées dans la perception de la douleur. Il est possible que ces zones cérébrales se développent au fil des expériences méditatives. Il s’agit ici d’une modification de l’anatomie cérébrale : c’est une des manifestations du phénomène de neuro-plasticité, où l’entraînement de l’esprit cher aux bouddhistes (entraînement dont font partie la méditation et la psychothérapie) finit par modifier le cerveau, comme le font d’ailleurs tous les apprentissages. De même, les personnes expérimentant plus facilement la pleine conscience présentent une moindre activité de l’amygdale cérébrale, zone d’où sont lancés notamment les messages d’alerte émotionnelle, et qui est anormalement active dans les états anxieux et dépressifs. Le scientifique Ch. Berghmans a constaté qu’en cas d’exposition à des stimulations à connotation émotionnelle, on observe aussi chez ces sujets naturellement enclins à la pleine conscience une moindre réactivité de l’amygdale cérébrale droite, souvent associée aux émotions désagréables. Ainsi, la pleine conscience semble associée à une moindre tendance à se focaliser sur soi-même, ainsi qu’à une meilleure stabilité émotionnelle.

Après avoir longtemps appartenue aux domaines de la spiritualité et du développement personnel, la méditation, notamment dans sa forme dite de pleine conscience (mindfulness), entre dans le champ de la psychiatrie et des neurosciences (« neurosciences méditatives »).

Pleine conscience et thérapies émotionnelles, comportementales et cognitives, dites de la 3ème vague des TCC

La mindfulness s’inscrit dans le mouvement plus général de la « troisième vague » des thérapies comportementales et cognitives (TCC). Elle s’appuie sur les connaissances des vagues comportementales et cognitives qui ont montré leur efficacité (INSERM, 2004), en prolonge les acquis et met l’accent sur les aspects émotionnels et métacognitifs.

La première génération des TCC mettait en application les principes des apprentissages classique (Pavlov) et opérant (Skinner) pour traiter les troubles psychologiques de façon comportementale. Une technique comme l’exposition a ainsi largement montré son efficacité pour aider les patients souffrant de troubles anxieux ou d’addictions. Le renforcement positif a été appliqué dans des problématiques telles que la dépression, l’entraînement aux habiletés sociales ou les troubles du développement. La deuxième génération a ensuite créé des outils cognitifs reposant davantage sur l’utilisation du langage pour modifier les pensées dysfonctionnelles que l’on observe souvent dans les troubles psychologiques (Beck). La restructuration cognitive en est un bon exemple et a montré également de bons résultats.

La troisième génération se propose, quant à elle, de modifier notre perspective sur les événements psychologiques : pensées, émotions, sensations. Plutôt que de chercher à changer le contenu des pensées, ou d’essayer de faire disparaître les émotions difficiles, les modèles thérapeutiques de la troisième vague considèrent que modifier notre relation à ces pensées et à ces émotions est la clé pour aider les patients souffrant de troubles psychologiques. L’idée au cœur d’une telle approche est que la douleur psychologique n’est pas anormale ; elle est le fruit de notre activité cognitive ou langagière. Ce qui peut être problématique, en revanche, c’est la manière dont on gère ces événements psychologiques douloureux. Les modèles de la troisième vague considèrent qu’accepter plutôt que lutter, observer avec distance plutôt que croire nos pensées difficiles, est plus efficace que de tenter de s’en débarrasser, même si c’est généralement notre réaction première. Cela veut dire que ces thérapies se pratiquent de façon expérientielle, les processus de changement se situant plus dans l’implicite (niveau métacognitif) que dans l’explicite (niveau cognitif). Elles utilisent pour cela des pratiques méditatives, des expériences corporelles, des métaphores ou encore des jeux de rôle, suivis de feedbacks.

« Aucun problème ne peut être résolu sans changer le niveau de conscience qui l’a engendré » (Albert Einstein).

En conclusion : les valeurs de la pleine conscience

Enfin, la pratique de la pleine conscience nous invite à incarner des valeurs bienfaisantes, autant pour les personnes qui reçoivent des soins qu’aux soignants qui les délivrent. Chacun expérimentera des processus d’ouverture, de lenteur et de patience, d’observation curieuse et de découverte, d’acceptation inconditionnelle, de bienveillance et de compassion, pour soi et pour les autres. C’est ainsi que la relation à soi-même s’adoucit et que les relations aux autres sont plus naturelles. Méditer c’est d’abord revenir à soi-même pour mieux aller vers les autres ensuite. C’est pourquoi, nous croyons et nous espérons que la pleine conscience puisse aider toute relation thérapeutique, que cela soit du côté du soigné, que de celui du soignant.

Dr Fred Ferral
Dr Fluvio Mazzola
Dr Joséphine Loftus
Paule Chapsoul
Membres conseils OMNC

Mindfulness Based Stress Reduction: MBSR

Réduction du stress basée sur la pleine conscience 

La MBSR est un programme de réduction du stress basé sur les processus de pleine conscience, ancré dans le contexte de la médecine intégrative corps – esprit. Un cycle complet se développe sur 8 ateliers hebdomadaires de 2h 30 et une journée de 6 h.
 Durant cette période, les participants s’engagent à une pratique quotidienne de méditation à domicile sur la base de support audio et de documents pédagogiques.

Le cheminement de la MBSR permet de libérer la dynamique psychique de ses processus habituels d’agitation, et dans le même temps le corps naturellement se détend.

 Les exercices proposés sont variés et basés sur la méditation de pleine conscience, en posture allongée ou assise, immobile ou en mouvement, portés par l’observation du souffle, et des temps de partage en binôme et en groupe. Au cours de ces exercices il n’est pas question de créer un état de vide psychique, c’est au contraire une qualité d’être, dite de « pleine conscience », qui se déploie, instant après instant.

Une échelle d’évaluation du niveau de stress est remplie en début, en cours et en fin de cycle. 
 Un diaporama vient étayer les connaissances relatives à la plasticité du cerveau et l’influence des processus de stress sur le système immunitaire. La pratique de la MBSR permet d’éviter les réactivités au flot des évènements extérieurs, que ce soit dans le cadre professionnel, chez soi ou bien même au coeur de l’agitation environnante. A l’issue de ces 9 séances, les participants sont capables d’appréhender de façon nouvelle le lien avec eux mêmes et les relations interpersonnelles délicates tant sur les plans professionnel que personnel. 

« La pleine conscience nous parle d’être pleinement éveillé dans notre vie.

 Il s’agit de percevoir l’exquise vivacité de chaque instant. Nous nous sentons plus vivants. Nous trouvons ainsi un accès immédiat à nos ressources internes puissantes, ressources de discernement, de transformation et de guérison. » Jon Kabat-Zinn

Mahalia DALMASSO
Instructeur MBSR, Sophrologue
Membre conseil OMNC